Kozmetik Cerrahi ve Beden

GİRİŞ

İnsanoğlu var olduğundan beri güzel olma arzusu ve çabası hep olmuştur. Bu ta antik Roma dönemine kadar uzanır. Kozmetik cerrahi modern anlamda 20. yy başlarında başlar. Dünya savaşları sonrası maksillofasial rekonstrüksiyon operasyonları çok ilerlemiştir. Buradan çıkarılan deneyim ile kozmetik cerrahi uygulamaları düzenli olarak değişmiş-gelişmiştir. Örneğin 2003 den 2007 yılına kadar tam 3 kat artarak 32 bin üzerinde kozmetik cerrahi uygulamaları yapılmıştır. Fiziksel görünüşten kaynaklı cazibe günümüz sosyal toplumunda daha önemli olmuştur. Bu yüzden bu artış sürpriz olmamıştır.

Güzellik, pazar ekonomisinde vazgeçilmez yerini almıştır. Kozmetik cerrahi dışında kuaför, saç bakımı ve ürünleri, makyaj-kozmetik ürünler, epilasyon, zayıflama, vücut geliştirme, spa, masaj gibi geniş bir alanda hizmet vermektedir. Bu hizmeti alanlar artık sonuç odaklı olmaktan çıkıp süreç odaklı olmuştur. Onu mutlu eden ilgi alaka, bedenine verilen önem, hizmet aldığı yer, kişi ve beraberinde olduğu kişiler hepsi bu sürecin parçasıdır. Bu sebeple bu kişiler istismara açıktırlar.

KOZMETİK CERRAHİ VE BEDEN

Estetik cerrahi son yıllarda çok ilerleme gösterdi. Bu ilerlemeye rağmen biz kozmetik cerrahlara tanrısal güçler itaf edilmeye başlandı. Kozmetik cerrahların bekleme salonlarındaki kataloglar, abartılı haberler ve bilim kurgu filmleri kişilerin artık sadece anatomi olmaktan çıkarmış, egonun aksesuarı yapmıştır; işlenecek, yeniden şekil verilecek, anlık desgn’e tabii tutulacak bir ham maddeye dönüşmüştür. Bu kataloglarda önce modifiye edilecek beden parçası, sonra da operasyonun sonucu gösterilmiştir. Hasta kendine sunulan müdahale seçeneklerinden, kendi yüzü ya da bedeni için uygun olanı seçeceğini düşünür. Protezler ile şekillenmiş memeler, gerilmiş yüzler, dolgularla yeniden şekillendirilmiş dudaklar, yağları alınmış karın ve kalçalar, ekilmiş saçlar, deri altına yerleştirilen protezler… bütün bunlar kişinin vücudu ile egosu arasında ki sapmayı azaltmanın bir yolu olmuştur.

Kozmetik cerrahi, çoğu zaman, toplumların belirlediği görünüm ve gençlik isteklerinin yanı sıra, bedenini değiştirerek yaşam koşulları değişmiş bireylere (boşanma, işsizlik, yaşlanma, bir yakının ölümü, aileden kopma, vs) yardımcı olur. Birey bedenin değiştiğinde hayatını değişeceğini, kimlik-imajının değiştireceğini düşünür.

Beden artık kişinin kaderi değildir; kendi üzerinde ufak tefek tadilatlar yaparak ve bedenini tam da kendi kişiliğini ortaya koyan bireyin el altında bulundurduğu, gerektiğinde sökülebilen oyuncağı olmuştur. Bugün beden bir alter ago’dur, bir ikizdir, bir başka kendidir, ama her türlü modifikasyona açıktır; geçici ya da kalıcı olarak seçilmiş bir kimliğin teşhiridir. Bedeni şekillendirme duygusu ve isteği sadece kozmetik cerrahi ile sınırlı değildir. Bunlardan biri de dövme ve piercing, vücut geliştirme ve cinsiyet değiştirmeleri de dahildir. Beden kişiliği gösteren bir vitrin olmuştur. bazı kişilerde bir topluma ait olmayı ve bazı toplumlar da dövmeler dışlanmayı bazılar kişilerde ise de başkaldırmayı ifade eder. Body builder’ ben’i bedenin yüzeyinde abartılı biçimde dışa vurulur, kimlik olunabilir kişisel bir üretim olarak kaslarda şekillendirilir. Bu sayede bedeni ele alarak varoluşunun kontrolünü de ele alır.

KOZMETİK CERRAHİNİN PSİKOLOJİSİ

Plastik cerrahin gelişmesi dünya savaşlarında ki rekonstrüksiyon vakaları ile başlamıştır. Buralarda elde edilen deneyimler kozmetik cerrahinin gelişmesinde de çok etkili olmuştur. Kozmetik cerrahi hastalarının psikolojik değerlendirme 1940’lı yıllara dayanmaktadır. Bu araştırmalarda Amerikan psikiyatrik anlayışına göre hastalar çoğunlukla nevrotik ve nartistik olduğu saptanmıştır. Ama en büyük araştırma 1960 yılında yayınlanmıştır. Bu araştırmada ilk defa plastik cerrahlar ile psikiyatri uzmanları beraber çalışmışlardır. Onlar cerrahi öncesi uygun olmayan hastaları ve onların mevcut psikolojik tanılarını ve cerrahi sonrası hastaların psikolojik durumlarını araştırmışlardır.

PRE-OPERATRİF PSİKİATRİK İNCELEME

Yapılan çalışmalar klinik ve psikometrik değerlendirme olarak 2 gruba ayrılmıştır.

Klinik değerlendirme

Çalışmaların çoğu bu klinik değerlendirme ile yapılmıştır. En erken çalışmalarda 98 hastalık bir çalışma idi. Hastalarının % 70 psikiyatrik rahatsızlık olduğunda mevcut olduğu ve bunların çoğunluğunda nevrotik depresyon ve pasif bağımlı kişilik bozukluluğu saptanmıştır. Bu grubda ki çalışmaların metodolojik sorunları mevcuttur. Çünkü klinik değerlendirmenin doğası gereği uniform tanı koyamaz.

Bazı değerlendirmecilerin abartma eğilimleri vardır. Fakat tanı ve tanımları nasıl kullandıkları tam kesin değildir. Ek olarak kontrol ve karşılaştırma gruplarının olmamasıdır. Örneğin 1993 yılında Napoleon hastaların % 70’inde eksen 2, %19.5‘und eksen 1 sonuçlarını bildirmiştir. Buna rağmen bu çalışma daha sonra geliştirilerek başka tanı yöntemleri kullanmışlardır.

Psikometrik Değerlendirme

Bu yöntemle araştırmalarda kozmetik hastalıklarda psikolojik bozukluk daha az bulunmuştur. Bu çalışmada daha çok MMPI (minesota multiphasic personality inventory) kullanılmıştır. Bu yöntemle 50 vakalık fase-lift hastalarında hiçbir psikolojik bozukluk bulunmamıştır. Benzer olarak 10 vakalık breast augmentasyonunda aynı değerlendirme yapılmıştır. Fakat bu yöntemlerle yapılan araştırmalar çok daha azdır ve bu çalışmalarda vaka örneklemeleri daha azdır.

POST-OPERATİF PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME

Kozmetik cerrahinin mevcut psikolojiyi nasıl etkilediği henüz tam belli değildir. Fakat bu konuda yapılan 10 çalışmada; 6’sında psikoloji olarak fayda gördükleri, 2’sinde kötü etkilendikleri, 3’ünde ise değişikli saptanmamıştır. Bu çalışmalar böyle göstermiş olsa da gerçek anlamda hata memnuniyeti ile post-op değişiklikler arasında metodolojik bir çalışma yoktur.

KOZMETİK CERRAHİDE ÖZGÜVEN

Fiziksel görünüm kozmetik cerrahların ve hastaların temel sorunudur. Fiziksel görünümünün psikolojik etkileri son 2 dekatta çok sayıda çalışma yapılmıştır. fakat kozmetik cerrahi hastalarında bu çalışmalar çok az yapılmıştır.

Fiziksel görünümümünden memnun olmayan hastaların öz güvenlerini azaltmış, buda kozmetik cerrahiye ilgiyi artırmıştır. Hatta riskli ve sınırları aşan operasyonlar için de motivasyon sağlamıştır.

Cash ve Pruzainky ve arkadaşları kozmetik cerrahi sonrası fiziksel görünümünün değişmesi ve akabinde beden imajının değişmesine yol açmaktadır. Bu sebeple kozmetik cerrahi önermişlerdir.

GÖRÜNÜŞÜN FİZİKSEL REALİTESİ

Fiziksel görünüş kişilik algısında ve özgenin gelişmesi ve mevcudiyetinde ana belirleyicidir. Fiziksel çekicilik eş seçiminde, medikal bakımda, eğitimde, çalışma hayatında başarı ve başarısızlığı belirleyebilir.

VÜCUT İMAJININ PSİKOLOJİK ETKİLERİ

Heinberg 1996’da vücut imaj bozukluğunu teorik olarak algısal (perceptual), gelişimsel (development) ve sosyokültürel olmak üzere 3’e ayırmıştır. Vücut imaji ile özgüven arasındaki ilişki kozmetik cerrahin hasta seçimini ve sonuçlarının daha iyi olması açısından önemlidir.

Percuptual etki; heinberg bu body imajın 3 algısal teori tanımlamıştır; kortikal defisit, adaptif başarısızlık ve algısal defekt teorisi olarak. Kişi kendini 3 boyutlu uzay ortamda konumlandıramamaktadır. Bu imaj bozukluğu direkt kozmetik cerrahi ile alakalıdır. Bu hastalar sıklıkla görünüşün özellikleri şekli ve içeriğinin farklı olduğunu söylerler. İstekler çekici olmaktan öte gerçekçi olmayan isteklerdir.

Gelişimsel etki: Yetişkin vücut imajı çocukluk ve ergenlik çağında gelişir. Ergenlik teorisinde erken menarj olan kızların vücut imaj bozukluğuna neden olabilir (heinberg 1996, Fabian-Thompson 1989). Çocukluk çağında aşağılama veya alay edilme kişilerde bu etkiyi yaratabilir (Cash 1986). Kepçe kulaklarda, meme gelişme geriliğinde özgüven eksikliği bu gruba örnek gösterilebilir. Ayrıca hastaları sorun ne zaman ve nasıl geliştiğini net bir şekilde ifade edebilirler.

Sosyokültürel etki; Sosyal normlar bu teoride etkilidir. Günümüz modern yaşamında da ünlü modeller, Hollywood ünlüleri, ünlü sporcular ile karşılaştırmalar etkili olmaktadır. Aynı zamanda toplumsal baskılarda bu etkiyi artırmaktadır. Bu baskılar kozmetik cerrahi olan ilgiyi artırmaktadır.

ÖZGÜVEN

Vücut yapısı ve fonksiyonları benlik bilincinde en önemli unsurdur. Erken psikoanalatik teoricilerinin öne sürdükleri (freud, jung ve adler) ve modern psikiatrislerin de destekledikleri kendisini tanımlamada öncüdür.

VÜCUT İMAJ DİSSATİFACTİON AŞAMALARI

Vücut imaj satisfaction; vücudu ile alakalı pozitif bir düşüncesi vardır. Onlar görünüşlerinin bir kısmından hoşlanmamalarına rağmen stres yapmazlar. Bir değişiklik arzu etseler bile bir plastik cerrah aramayı düşünmezler.

Vücut imaj dissatisfaction; muhtemelen vücutlarının bir kısmını beğenmezler. Bu da onlarda stres oluşturur. Ama vücutlarının diğer kısımlarından memnuniyetsizlikleri yoktur. Vücut imaj disturbance; bir üst aşama bozukluktur. günlük aktivitesini bozan ve gizleme yöntemlerine başvururlar ve daha fazla affektif bozukluk ile kendini gösterirler. Sonuçta gerçekçi olmayan kozmetik cerrahi istekleri ile başvurur.

Body dismorfik bozukluk; bir somatoform bozukluktur ve dsm IV olarak sınıflandırılmıştır. İlk olarak gerçekçi olamayan vücudunun bir veya daha fazla kısmı ile ilgili aşırı endişe duygusu ile kendini gösterir. Bu endişe kişinin iş, özel ve sosyal yaşamına büyük zararlar verir. Bu endişenin kontrolü zordur ve içe kapanmayla sonlanır. Sonrasında kaşıma, tarama ve aynaya bakma gibi tekrarlayan davranışlar edinirler.

Sıklıkla obsesyon ve anksiyete ile beraberlik gösterir. BDB toplumda % 0.7-3 oranında görülürken, kozmetik cerrahi hastalarında ise bu oran % 6-54 oranında görüldüğü gösterildiği raporlanmıştır (birçok farklı çalışmada). Bu geniş spekturum vakaların standardize edilmemiş olmasından kaynaklanmaktadır. Bir çalışmada kozmetik cerrahi hastalarının %5’i BDB iken, dermatoloji kliniklerinde ise %12’nin BDB olduğu söylenmiştir.

BDB de yapılan en fazla kozmetik cerrahi rinoplastidir. Hastaların % 86’sında cerrahi sonrası ya kötü ya da öncekine benzer semptomlar görülmüştür. Bu yüzden BDB hastalarına kozmetik cerrahi önerilmezdi. Rinoplasti hastalarında BDB olanlar daha genç, daha depresif ve anksizyöz, ve daha endişeli olduğu görülmüştür. BDB tanı skorlamaları mevcuttur. Bu skorlama ne kadar yüksek ise kozmetik cerrahi sonrasında da memnuniyetsizlikde o kadar fazla olur. Dolayısı ile Şiddetli BDB tanısı olanlad memnuniyetsizlik daha fazla görülmüştür. Operasyon sonrası görünüşlerinin değiştirmeme durumunda intiharlarda olmuştur.

Günümüzdeki bu konuda literatürler karışıktır, bazı ötorler BDB hastalarında cerrahinin kontrendike olduğunu söylerken, bazı ötorler de ise BDB hastalarının fayda göreceklerini söylemişlerdir.

Bu BDB sahip hastaların %80’de suisid düşüncesi, % 20’sinde suisid girişimi mevcuttur. Fiziksel görünüş ile ilişkili psikolojik tahribat ve stressin seviyesi kozmetik hastalarda değerlendirmede en önemli faktördür. Ve bu ilişki 2 gruba ayrılmıştır. Mild-moderate ve severe olarak. İki kozmetik cerrahiden fayda görebilir. Kozmetik cerrahi yaptıranlarında bu BDM daha çok görülür, severete çok fazla değildir. Bu hastalar kendilerini yakışıklı ve güzel görmedikleri için sosyal ortamlardan kendini geri çekerler. Bu hastaların çoğu yüze odaklanmışlardır (deri, saç ve burun). Burun hastalarının üçte biri moderate BDB semptomları vardır. Etnik ve sosyal çevrelerde bu arzuları tetikler, fakat mild-moderate semptomları opere etmek kontrendike olmayabilir. hatta bu hastalar fayda bile görebilirler. Burada en önemli nokta pre-operatif değerlendirmede semptomların seviyesini belirlemektir. Kozmetik cerrahi self image ve self-esteem ve yaşam kalitesini geliştirmektedir

BDB hastalarında alkol kulanımı (%48), depresyon (% 80), sosyal fobi (%12), yeme bozukluğu (%32) daha fazladır. Burun estetiği ve karın estetiği olanlarda BDB daha erken yaşlarda görülürken yüz germe daha geç yaşlarda olmaktadır. Başlangıç yaşına göre 2 gruba ayrılmıştır. Erken çocukluk/ergenlik, geç ise 40 yaşın sonrasında gözükür. geç olanı yaygın değildir. Kadınlarda daha fazladır. Erken başlangıç gösteren BDM olan hastalar en çok rinoplasti operasyonu yapmaktadır.

PSKİATRİK DURUMUN KOZMETİK CERRAHİYE ETKİSİ

STRES VE DERİ

Kozmetik cerrahi öncesi mevcut psikiatrik sıkıntılar hastayı cerrahiye zorlamaktadır. Bazen de cerrahi sonrası psikiatrik sıkıntılar oluşmaktadır. Bunlara rağmen elektif kozmetik cerrahi sonrası özgüven artırmakta ve psikiatrik sıkıntılar da azaltmaktadır. Ayrıca psikolojik sıkıntılar hipotalanik-pituitary-adrenal sistem üzerinden direkt cilt etkilenmektedir ve bu dermatolojik olarak bir çok hastalığın tetikleyicisi olmaktadır. Psikolojik rahatsızlıklar, kozmetik cerrahinin işlevsel temel odağı olan yara iyileşmesini olumsuz etkilemektedir. Bu da akne skorlarına ve hipertofik skar gibi sonuçtan memnuniyetsizlik yaratan komplikasyonlara neden olmaktadır.

Stres sempatik sistem ve hipotalamik-pituitary-adrenal (HPA) olak üzere 2 ana yoldan etki eder. HPA hormanal zincirler mevcuttur ve negatif feedbact ile kontrol etmektedir. HPA’nın ana maddesi kortikotropi-releasing hormon (CRP)’dir. CRP hipotalamusdan salgılandığı gibi deridende keratonosit, melanosit ve pilosebaseöz ünitlerden de salgılanır. CRP, ACTH salgılatarak kortizol seviyesini artırır ve aynı zamanda da bu kortizol feed bac ile CRP’yi baskılar. ama kronik streste glilokortikoidler pozitif feedback yapmaktadır. CRP aynı zamanda sempatik sinir sistemini de aktife etmektedir. CRP nin lokal deri etkileri ise proliferasyon, differansasyon, ve apoptozisdir.

STRES VE YARA İYİLEŞMESİ

Yara iyileşmesi 3 ‘e ayrılmıştır; akut inflamasyon, proliferasyon ve granülasyon . son zamanlarda yapılan hayvan çalışmalarda stres yara iyileşmesine negatif etki etmiştir (Padgett, 1998). Alzeheimer hastasında yara iyileşmesi takip edilmiş (Kiecolt-Glaser 1995). Sınav dönemdeki stres içinde olanlarının dental mukozasında yara iyileşmesini daha kötü olduğu gösterilmiştir (Marucha, 1998).

Bu bulgular algısal stres ile bozulmuş yara iyileşmesi arasındaki bulgular tam olmasına rağmen bazı var olan faktörler hakkında tam bir bilgi yoktur. Örneğin kötü uyku, alkol kullanımı, egzersiz yetersizliği, sigara kullanımı gibi psikolojik stres ile ilişkilendirilmiştir (Hellerstedt ve jeffery 1997, Baum ve Poslusny 1999). Özellikle glikoz, doymamış yağ asitleri, protein ve vitamin A, B, E ve zinc nütrisyon durumu yara iyileşmesinde temel rol oynar (Russel 2001), bu yüzden bu vitaminlerin alım bozukluğu sağlıksız beslenme alışkanlığı, Sıgara içimi ve alkol kullanımı yara iyileşmesini bozabilir (Van de Berg, 2002). Ek olarak stres sonucu uyku bozukluğu büyüme hormonu salınımını azaltır. Stres aynı zaman da immun sistemi baskılar. Yara iyileşmesinde glikokotikoid etkili supresyon hayvan ve insan deneylerinde gösterilmiştir. Bu down regülasyon etkiler stokinler; IL-1, IL-6, Il-8 be TNF-alfa, grafta faktör keratonit büyüme faktörü gibi, nedeniyle etkili olabilir.

Egzersiz yara iyileşmesini attırmaktadır. Bu da dolaylı stres azalması ile yara iyileşmesini artırmaktadır. Egzersiz ile azalmış stres kortizol seviyesini azalması ve periferik reseptör direnç geliştirerek yara iyileşmesini hızlandırmaktadır. Emery ve arkadaşları hastalarının 6 haftalık fiziksel egzersiz sonrası yara iyileşmesi hızlandırdığını klinik olarak göstermişlerdir.

STRES VE KELLOİD

Keloid, yara iyileşme aşamalarından biri olan fibroprolatif dönem bozukluğudur. Sadece insanda gözükür. Deri ve beyin her ikisi embriyolojik olarak ektoderm tabakasından gelişir. Derideki skarlar ile periferik sinir innervasyonu arasındaki ilişki 1990 yıllarda bulunmuştur. Denerve deride yara iyileşmesi gecikmiştir. Tersine psiriasis, atopik dermatit, kelloid, hipertrofik skarda artmış sinir innervasyon mevcuttur.

Ek olarak sinir sistemine sahip olan derinin immun ve endokrin sistemi de vardır. Bu sistemlerin periferal ve santral kompentleri vardır. Bu iki yol sürekli bir ilişki vardır. Örneğin periferal eksojen stres (UV)’in santral cevabı ve endojen santral stressin periferal cevabı (psikolojik stres). Dermisde birçok hücreden salgılanan CRP hipotamusdan salgılan CRP ile benzerdir. CRP endokrin aracığı ile hipofizde hormon salınımı yapar. Sinerjik olarak santral salınan CRP, HPA ve sempatik sinir sistemini aktive eder. Aynı bulgu ter bezlerin de etki yaparak salı salınımını artırır ve deri kontraksiyonuna neden olur. Akaishi ve arkadaşları kelloidde nörojenik enflamasyonu tanımlamışlardır.

STRES VE DERİ TÜMÖRLER

Bulgular HPA döngüsünün karsiyogenezin gelişmesinde ve prognozunda etkili olduğunu göstermiştir. Kronik stres deride hücre-mediatör süpresyon ve HPA döngüsünde aktivasyonu azaltır. Arbiser ve arkadaş CRP, tümor hücre büyümesi ve endotelial anjiogenesi artığını göstermiştir. Bovine endotelial hücre kemotaksi ve vasküler düz kas hücre migrasyonu CRP ile aktive olduğu gösterilmiştir. CRP taşıyıcı melanoma hücre migrasyonunu artırmaktadır. Ek olarak CRP, ACTH ve alfa-MSH’lerin sebebiyle benin ve malign deri tümorlerinin oluşmasını açılar.

STRES VE ALOPESİA AREATA

Alopesia areata saç siklusun anafaz kısmına spesifik bir bozukluğudur. Bu hastalar psikiyatrik rahatsızlıklardan daha fazla etkilenmektedir. HPA hormon döngüsünün anormal artması alopesia areata hastalarında gözlenmiştir. Bu hastaların çok çeşitli psikiyatrik ve dermatolojik olarak tedavi vardır. Kozmetik cerrahide de umut verici gelişmeler olmaktadır. Cıvas ve arkadaşları kaşında alopesia areata’sı hastasına saç ekim tekniği kullanarak tedavi etmişler ve 24 ay sonrasında hastanın memnuniyeti % 90 olması gelecek için umut verici olmuştur.